Campanha contra fraudes em planos de saúde impulsiona vitórias judiciais para operadoras

A campanha “Saúde sem Fraude”, liderada pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), tem gerado impactos significativos no combate a fraudes nos planos de saúde, culminando em decisões judiciais cada vez mais favoráveis às operadoras. Lançada há um ano e meio, a iniciativa visa expor e levar à justiça golpistas que lesam as empresas do setor, e os resultados começam a se concretizar com maior força.

Recentemente, a SulAmérica, uma das associadas à FenaSaúde, obteve uma importante vitória judicial com a liminar concedida pela 1ª Vara de Itapecerica da Serra (SP), que bloqueou mais de R$ 82 mil na conta de um usuário. O beneficiário foi acusado de falsificar 123 pedidos de reembolso, lesando a operadora. Esse tipo de fraude, embora comum, representa um dos principais desafios enfrentados pelas empresas de saúde suplementar no Brasil.

Outro caso de destaque envolve a Seguros Unimed, que também conseguiu uma decisão favorável na 10ª Vara Cível de São Paulo. A sentença foi proferida contra um grupo de clínicas estéticas que oferecia reembolsos fraudulentos por tratamentos não cobertos pelos contratos de seus clientes. A prática consistia em ludibriar o sistema, assegurando ressarcimentos para procedimentos que não faziam parte das coberturas acordadas, gerando prejuízos significativos à seguradora.

Essas decisões são fruto da ofensiva lançada pela FenaSaúde, que desde o início da campanha “Saúde sem Fraude” tem adotado uma postura mais rígida no combate aos golpistas, buscando coibir práticas fraudulentas que impactam diretamente os custos dos planos de saúde. A federação argumenta que a ação de golpistas contribui para o aumento nos custos operacionais das empresas, o que, por sua vez, pode acabar elevando os preços pagos pelos consumidores por seus planos de saúde.

O avanço das ações judiciais contra fraudadores é visto com bons olhos pelo setor, que há anos lida com esquemas cada vez mais sofisticados de falsificações, especialmente em reembolsos de procedimentos médicos e estéticos. Além dos casos envolvendo grandes operadoras, como SulAmérica e Seguros Unimed, outras empresas também têm se beneficiado das ações coordenadas pela federação.

A FenaSaúde, que representa 15 grupos de operadoras de saúde suplementar, incluindo algumas das maiores do país, reforça que o combate às fraudes é essencial para garantir a sustentabilidade do setor e proteger os consumidores de aumentos injustificados nas mensalidades dos planos. De acordo com a federação, fraudes como as descobertas em São Paulo e Itapecerica da Serra não só causam prejuízos financeiros às empresas, mas também minam a confiança no sistema de saúde suplementar como um todo.

Especialistas apontam que, além das medidas jurídicas, é fundamental que as operadoras de planos de saúde invistam cada vez mais em tecnologia para identificar e prevenir fraudes antes mesmo de chegarem aos tribunais. O uso de inteligência artificial e análise de dados tem se mostrado uma ferramenta poderosa na detecção de comportamentos suspeitos, permitindo que fraudes sejam bloqueadas de forma mais eficiente e ágil.

Por outro lado, críticos argumentam que o setor de saúde suplementar precisa ser mais transparente com os consumidores e aprimorar a comunicação em relação às coberturas e exclusões dos contratos, evitando que situações de má-fé se proliferem por falta de clareza nas regras. De qualquer forma, as decisões recentes sinalizam um endurecimento na postura das operadoras, que agora, respaldadas pela Justiça, têm mais força para combater práticas ilegais.

A expectativa é que, com o fortalecimento da campanha e as novas tecnologias de prevenção, o número de fraudes caia significativamente nos próximos anos, favorecendo tanto as operadoras quanto os usuários que agem de boa-fé.